Flusser III DD- 289 - História

Flusser III DD- 289 - História

Flusser III

(DD-289: dp. 1.190; 1. 314'6 "; b. 31'8"; dr. 9'4 ";
s. 36 k .; cpl. 120; uma. 4 4 ", 4 21" tt .; cl. Clemson)

O terceiro Flusser (DD-289) foi lançado em 7 de novembro de 1919 pela Bethlehem Shipbuilding Corp., Squantum, Mass .; patrocinado pela Sra. Maude F. Williams; e comissionado em 26 de fevereiro de 1920, comandante R. S. Galloway no comando.

O primeiro serviço ativo de Flusser foi patrulhar as águas mexicanas entre 9 de maio de 1920 e 17 de junho, com base em Key West. Ela realizou um programa de treinamento abrangente ao longo da costa leste e no Caribe até 18 de junho de 1924, quando partiu de Newport para uma viagem de serviço com as Forças Navais, na Europa, chegando a portos em 16 países antes de retornar a Nova York em 16 de julho de 1926.

Retornando às operações da costa leste e do Caribe, Flusser ajudou no desenvolvimento de táticas de destróier e carregou reservistas em cruzeiros de treinamento até o descomissionamento na Filadélfia em 1º de maio de 1930. Ela foi desmantelada em 22 de outubro de 1930 de acordo com os termos do Tratado de Londres que limitava os armamentos navais.


USS Hewitt (DD 966)

O USS HEWITT foi o quarto navio da classe SPRUANCE e foi transportado pela última vez para casa em San Diego, Califórnia. Em 13 de julho de 2001, após 25 anos de serviço, o HEWITT foi desativado em San Diego, Califórnia. Retirado da lista da Marinha em 5 de junho de 2002, o HEWITT foi vendido para Brownsville International Shipbreaking Corp., Tx., Para sucateamento em 19 de dezembro de 2002.

Características gerais: Keel Laid: 23 de julho de 1973
Batizado: 14 de setembro de 1974
Comissionado: 25 de setembro de 1976
Desativado: 13 de julho de 2001
Construtor: Ingalls Shipbuilding, West Bank, Pascagoula, Miss.
Sistema de propulsão: quatro motores de turbina a gás General Electric LM 2500
Hélices: dois
Lâminas em cada hélice: cinco
Comprimento: 564,3 pés (172 metros)
Feixe: 55,1 pés (16,8 metros)
Calado: 28,9 pés (8,8 metros)
Deslocamento: aprox. Carga total de 9.200 toneladas
Velocidade: 30+ nós
Aeronave: dois SH-60B Seahawk (LAMPS 3)
Armamento: dois canhões leves Mk 45 5 polegadas / 54 calibre 54, um Mk 41 VLS para Tomahawk, mísseis ASROC e Standard, torpedos Mk 46 (duas montagens de tubo triplo), lançadores de mísseis Harpoon, um lançador Sea Sparrow, dois Phalanx CIWS 20mm
Tripulação: aprox. 340

Esta seção contém os nomes dos marinheiros que serviram a bordo do USS HEWITT. Não é uma lista oficial, mas contém os nomes dos marinheiros que enviaram suas informações.

Sobre o nome do navio, sobre o almirante H. Kent Hewitt:

O USS HEWITT foi nomeado em homenagem ao almirante H. Kent Hewitt. O almirante Hewitt nasceu em Hackensack, Nova Jersey, em 11 de fevereiro de 1887 e se formou na Academia Naval dos Estados Unidos em 1906. Antes de sua promoção ao posto de bandeira, o almirante Hewitt serviu a bordo de vários navios de guerra e contratorpedeiros, incluindo USS MISSOURI (BB 11), USS CONNECTICUT (BB 18), USS FLUSSER (DD 20), USS FLORIDA (BB 30) e USS PENNSYLVANIA (BB 38). Ele comandou USS EAGLE, USS CUMMINGS (DD 44), USS LUDLOW (DD 112), Destroyer Division 12 e USS INDIANAPOLIS (CA 35). Durante as décadas de 1920 e 1930, ele esteve envolvido com artilharia naval e artilharia como Oficial de Artilharia da Frota do Pacífico e Inspetor de Artilharia encarregado do Depósito de Munições Naval em Puget Sound, Washington, enquanto aprimorava seu conhecimento do bombardeio costeiro tão necessário em seus ataques anfíbios posteriores .

Em abril de 1942, o almirante Hewitt assumiu o comando das forças anfíbias da Frota do Atlântico. Ele se destacou durante os desembarques no norte da África no final de 1942. Em julho de 1943, a Oitava Frota do Almirante Hewitt conduziu os primeiros desembarques anfíbios aliados da Europa na Segunda Guerra Mundial. Foi esse ataque anfíbio à Sicília que levou o General George Patton e sua Terceira Divisão Blindada que levou à rendição da Itália fascista.

O almirante Hewitt se aposentou em 1949 e faleceu em 1972 em Orwell, Vermont.

O assentamento da quilha para a HEWITT ocorreu em 23 de julho de 1973 na Ingalls Shipbuilding Division da Litton Industries em Pascagoula, MS. Sra. Leroy Hewitt Taylor e Sra. Gerald Hewitt Norton, filha do almirante Hewitt, batizada de HEWITT em 14 de setembro de 1974 no Estaleiro Ingalls. HEWITT foi comissionado em 25 de setembro de 1976.

Após um período intensivo de treinamento inicial, a HEWITT desdobrou-se no Pacífico Ocidental em setembro de 1978 e foi designada para a SÉTIMA Frota. Além de servir como uma unidade de linha de frente, a HEWITT também atuou como embaixadora da boa vontade com visitas a portos na Austrália, Nova Zelândia, Fiji e Hong Kong. HEWITT voltou a San Diego em abril de 1979. Em preparação para seu próximo desdobramento, HEWITT participou de um exercício de grupo de batalha multinacional da Rim-of-the-Pacific (RIMPAC) em fevereiro e março de 1980. Ela partiu em seu segundo desdobramento no exterior em 15 de maio 1980. Durante esse desdobramento, HEWITT e outros membros do Battle Group CHARLIE operaram no Oceano Índico para mostrar a determinação dos EUA de proteger o livre acesso mundial aos recursos de petróleo do Oriente Médio e para ajudar a obter a libertação de 52 americanos mantidos como reféns no Irã. HEWITT ganhou o Expedicionário da Marinha por suas contribuições. Durante a última parte da implantação, HEWITT também ganhou a Medalha de Serviço Humanitário por resgatar um grupo de refugiados de barco vietnamitas à deriva no Mar da China Meridional. Por seu desempenho superior, HEWITT foi premiada com a Batalha "E" como a nave mais notável do Esquadrão Destruidor VINTE E UM de 1979 a 1980.

A HEWITT entrou no Estaleiro Naval de Long Beach em 19 de maio de 1981 para sua primeira revisão regular. Extensas modificações foram realizadas para melhorar a capacidade de sobrevivência e novos recursos de sistemas de combate foram adicionados para melhorar a reação rápida a ataques de mísseis. Após um período de requalificação e retreinamento rigoroso, a HEWITT partiu em 21 de março de 1983 para seu terceiro desdobramento. Os destaques incluíram um exercício de três frotas de porta-aviões com USS MIDWAY, USS CORAL SEA e USS ENTERPRISE, e operações independentes no Mar da China Meridional.

HEWITT partiu em seu quarto desdobramento em 18 de outubro de 1984. Mais uma vez membro do Battle Group CHARLIE, ela passou sete meses de grande sucesso nos oceanos Pacífico Ocidental e Índico. Em janeiro de 1985, HEWITT estabeleceu um recorde no campo de tiro Tabones nas Filipinas, ganhando a pontuação mais alta já registrada no campo de apoio ao fogo de arma de fogo (NGFS). De fevereiro a abril de 1985, a HEWITT operou no Mar da Arábia do Norte e no Golfo de Omã. Por suas realizações durante o desdobramento, a HEWITT recebeu a Menção de Unidade Meritória. HEWITT voltou para casa em San Diego em 24 de maio de 1985.

Em 1 de setembro de 1985, HEWITT e outros membros do Esquadrão Destroyer TRINTA E UM tornaram-se o primeiro Esquadrão de Guerra Anti-Submarino da Frota do Pacífico. A missão básica do esquadrão era localizar e rastrear submarinos no Pacífico Oriental, desenvolver táticas e treinamento USW e servir como uma força de resposta pronta sob o Comandante da TERCEIRA Frota. De setembro de 1985 a abril de 1987, a HEWITT e as outras naves do Destroyer Squadron THIRTY-ONE estabeleceram novos padrões de excelência no USW.

Durante a segunda revisão da HEWITT (maio de 1987 a novembro de 1988) no Estaleiro da National Steel and Shipbuilding Company em San Diego, Califórnia, ela passou por uma modernização que incluiu a instalação do Sistema de Lançamento Vertical, o Sistema de Mísseis Tomahawk e o Sistema de Armas Close-In (CIWS ), LAMPS MK III e o sistema de sonar SQO-89. Após um breve, mas extenso treinamento e ciclo de inspeção, HEWITT juntou-se ao Destroyer Squadron VINTE E UM e mais uma vez desdobrado para o Golfo Pérsico em 18 de setembro de 1989. O quinto desdobramento da HEWITT no Pacífico Ocidental terminou em 16 de março de 1990. Cinco meses depois, HEWITT estava a caminho para ela novo porto de origem em Yokosuka, Japão.

HEWITT juntou-se ao Destroyer Squadron QUINZE em 25 de agosto de 1990. Em Yokosuka, ela operou com várias forças multinacionais, incluindo a Força de Autodefesa Marítima Japonesa e a Coréia do Sul, Bruinês, Grega, Francesa, Espanhola, Australiana, Arábia Saudita, Russa Marinhas britânicas e de Singapura. HEWITT concluiu uma implantação intensiva de seis meses para o Golfo Pérsico em abril de 1993. Sua sétima implantação foi destacada por um ataque Tomahawk contra o Iraque e operações combinadas com numerosas marinhas, o Destroyer Russo ADMIRAL TRIBUTS. HEWITT também serviu como Comandante do Grupo de Ação Marítima (MAG) em outubro de 1993, ajudando a desenvolver o novo conceito de guerra do MAG. A HEWITT foi premiada com o Meritorious Unit Commendation pelo desdobramento de 1992 a 1993 no Golfo Pérsico e o SEVENTH Fleet s USW Excellence Award por 1993.

Após uma breve disponibilidade de manutenção no início de 1994. HEWITT participou do RIMPAC 94. Imediatamente após o exercício, a HEWITT conduziu disparos de mísseis ao vivo perto de Barking Sands, Kauai, Havaí, que incluíram um combate bem-sucedido da OTAN Seasparrow e o primeiro disparo da frota do míssil anti-navio Penguin com HSL 51 Det 6 em 25 de junho de 1994. HEWITT novamente desdobrado para o Golfo Pérsico em 5 de setembro de 1994 como um componente principal da unidade multinacional de manutenção da paz no Oriente Médio, impondo as sanções das Nações Unidas contra o Iraque. HEWITT retornou a Yokosuka, Japão em 10 de janeiro de 1995 e recebeu o SEVENTH Fleet s Surface Warfare Award em 1994.

Em 17 de março de 1995, HEWITT entrou nos estaleiros para um período de disponibilidade estendido que terminou em 05 de setembro de 1995. Posteriormente, HEWITT participou de vários exercícios multinacionais do USW e foi premiada com a Batalha "E" por sua atuação em 1995.

Em 03 de junho de 1996, a HEWITT desdobrou-se no Golfo Pérsico para o desdobramento da Força no Oriente Médio (MEF) 96-2. Enquanto apoiava as operações da QUINTA Frota, HEWITT participou da operação DESERT STRIKE e lançou dois mísseis Tomahawk em 04 de setembro de 1996 contra o Iraque. HEWITT recebeu uma Comenda de Unidade Meritória por suas ações durante o desdobramento e voltou para casa em Yokosuka, Japão, em 30 de outubro de 1996.

Em março de 1997, HEWITT conduziu exercícios do Grupo de Batalha com o USS INDEPENDENCE e em abril o COMDESRON QUINZE para o SHAREM 120B com a Marinha da República da Coréia. Em maio, a HEWITT entrou em disponibilidade e recebeu a modificação das mulheres no mar para atracar as primeiras mulheres permanentemente designadas ao navio. As primeiras marinheiras se apresentaram a bordo em julho. Em 24 de agosto de 1997, HEWITT partiu de Yokosuka, Japão, para uma mudança de porto de origem para San Diego, Califórnia. HEWITT se juntou ao Destroyer Squadron VINTE E TRÊS em 29 de agosto de 1997 durante seu trânsito para San Diego.

Em 27 de janeiro de 1999, a HEWITT foi enviada ao Golfo Pérsico para o Desdobramento da Força no Oriente Médio (MEF) 99-1. Em apoio às Sanções da ONU contra o Iraque. A HEWITT realizou visita, embarque, busca e apreensão de comerciantes da área. A HEWITT retornou a San Diego em 26 de julho de 1999, seguida por uma Disponibilidade restrita selecionada de dois meses que terminou em 07 de novembro de 1999.

Depois de operar na área de responsabilidade da 7ª Frota dos EUA - com visitas aos portos da Austrália, Tailândia, Cingapura e Hong Kong - antes de participar da Operação Southern Watch no Golfo Pérsico, a implantação do PACMEF 00-4 do USS HEWITT estava chegando ao fim em maio de 2001. Isso marcou o cruzeiro final dos 24 anos de serviço do contratorpedeiro.

Durante o desdobramento, a HEWITT conduziu 35 dias de operações de interceptação marítima no Golfo Pérsico, apoiando as sanções da ONU contra o Iraque.
Mais de 115 membros da tripulação qualificados como especialistas em guerra de superfície (ESWS), destacados por cada suboficial de 1ª classe e acima, tornando-se qualificados em ESWS. Essa conquista rendeu ao destruidor a flâmula de prata ESWS.

A HEWITT foi desativada em 13 de julho de 2001, às 10h no Pier 7 Naval Station San Diego.

As fotos abaixo foram tiradas por William Chiu e mostram USS HEWITT e USS VINCENNES em Hong Kong em dezembro de 1991.


Etiologia das palpitações

ARRITMIA CARDÍACA

As palpitações podem resultar de muitas arritmias, incluindo qualquer bradicardia e taquicardia, contrações ventriculares e atriais prematuras, síndrome do seio sinusal, bloqueio arteriovenoso avançado ou taquicardia ventricular. Episódios de taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular podem ser percebidos como palpitações, mas também podem ser assintomáticos ou levar à síncope. Palpitações associadas a tontura, quase síncope ou síncope sugerem taquiarritmia e são potencialmente mais graves.

Alguns pacientes notam palpitações & # x201cpulsos & # x201d ou & # x201cpulos & # x201d quando estão sentados ou deitados em silêncio. Este sintoma pode resultar de contrações prematuras, especialmente contrações ventriculares prematuras. A intolerância ortostática ou perfusão cerebral inadequada na postura ereta pode resultar em palpitações, taquicardia, mentalização alterada, cefaleia, náuseas, pré-síncope e, ocasionalmente, síncope. A intolerância ortostática é mais comum em mulheres em idade fértil.4

ANSIEDADE OU TRANSTORNO DE PÂNICO

A prevalência de transtorno do pânico em pacientes com palpitações é de 15 a 31 por cento.1, 5, 6 O transtorno do pânico é diagnosticado com base nas informações do histórico do paciente e é caracterizado por ataques de pânico inesperados recorrentes. O transtorno de pânico é mais provável de ser diagnosticado em mulheres em idade fértil porque esses pacientes somatizam com mais frequência, comparecem aos departamentos de emergência com mais frequência e aumentam as preocupações hipocondríacas com sua saúde.7 As palpitações são mais persistentes em pessoas que têm muitos irritantes diários menores e são altamente sensíveis às sensações corporais.8

Um questionário de triagem (Figura 1) 9 para auxiliar na identificação de pacientes com palpitações mais suscetíveis a transtorno de pânico foi validado em pacientes encaminhados para Holter. Uma pontuação de mais de 21 pontos no questionário é 81 por cento sensível e 80 por cento específica para transtorno de pânico. Para explicar de outra forma, se, no geral, 25% dos pacientes têm transtorno do pânico como causa de suas palpitações, então 57% com mais de 21 pontos têm transtorno do pânico em comparação com apenas 7% daqueles com 21 pontos ou menos.9

Questionário de transtorno de pânico

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Uma ferramenta de triagem mais simples para o transtorno do pânico, consistindo em uma única pergunta, também foi desenvolvida. A pergunta é: & # x201cVocê experimentou breves períodos, por segundos ou minutos, de um pânico ou terror avassalador que foi acompanhado por batimentos cardíacos acelerados, falta de ar ou tontura? & # X201d10 O médico deve se lembrar que o transtorno do pânico e arritmias significativas não são mutuamente exclusivos, e a avaliação cardíaca ainda pode ser necessária em pacientes com suspeita de transtorno do pânico. Além disso, alguns pacientes ou médicos podem ter dificuldade em determinar se a sensação de ansiedade ou pânico começou antes ou depois das palpitações. Portanto, as verdadeiras causas arrítmicas devem ser excluídas antes que o diagnóstico de ansiedade ou transtorno de pânico possa ser aceito como a causa das palpitações.1, 11, 12

Alguns médicos podem atribuir prematuramente as palpitações à ansiedade. Em um estudo13 de pacientes com taquicardia supraventricular, dois terços dos pacientes foram diagnosticados com pânico, estresse ou transtorno de ansiedade, e metade dos pacientes tinha uma arritmia não reconhecida na avaliação inicial, o que era particularmente verdadeiro entre mulheres jovens.

As catecolaminas aumentam em momentos de intensa experiência emocional, com exercícios intensos e em condições como feocromocitoma. Taquicardias ventriculares ou taquicardias supraventriculares podem ser desencadeadas por esse aumento de catecolaminas. Um aumento do tônus ​​vagal após o exercício ocasionalmente pode levar a episódios de fibrilação atrial.14 Assim, mesmo nos casos em que o transtorno do pânico é sugerido, a eletrocardiografia (ECG) ou o monitoramento ambulatorial de ECG são importantes.

CAUSAS CARDÍACAS NÃO ARRÍTMICAS

As condições nesta categoria incluem doenças valvulares, como insuficiência aórtica ou estenose, defeito do septo atrial ou ventricular, insuficiência cardíaca congestiva, cardiomiopatia e doença cardíaca congênita. Essas condições podem predispor o paciente à arritmia e às palpitações. A pericardite, uma causa rara de palpitações, pode causar dor no peito que pode mudar com a posição.

CAUSAS EXTRACARDÍACAS

O médico deve examinar o paciente quanto a causas extracardíacas. O paciente pode ter doença associada óbvia a febre, desidratação, hipoglicemia, anemia ou evidência de tireotoxicose. O uso de drogas como cocaína e álcool, cafeína e tabaco pode precipitar palpitações. O uso de efedra e efedrina também foi associado a palpitações.15 Muitos medicamentos prescritos, incluindo digitálicos, fenotiazina, teofilina e beta-agonistas, podem causar palpitações.


18 - Heródoto e Pérsia

Em 546 AEC, quando os persas estavam sitiando as cidades gregas da Jônia após a derrota de Creso, rei da Lídia, os espartanos enviaram um único navio com uma mensagem para Ciro, o Grande, o fundador do império persa (1.152-3 ) Ciro foi avisado por um enviado espartano para não prejudicar nenhuma cidade da Grécia, pois os espartanos não o permitiriam. Em reação a essa afronta, Ciro perguntou a outros gregos que estavam presentes: 'Quem entre os homens são os lacedemônios, e quantos deles existem para dar essas ordens?' O leitor moderno do texto de Heródoto não terá problemas em reconhecer os espartanos (aqui chamados lacedemônios) e pode muito bem saber que não havia muitos deles e que apenas 300 deles enfrentaram os persas na batalha das Termópilas em 480 aC . Mas é muito menos provável que ele ou ela saiba muito sobre os persas, exceto que havia muitos deles e que não conseguiram conquistar a Grécia e foram eles próprios, em uma data muito posterior (334-331 AEC), conquistados por Alexandre o grande.

Pode ser uma surpresa, então, que as Histórias de Heródoto sejam tanto sobre a Pérsia quanto sobre a Grécia, e que os persas individuais tenham tanto espaço narrativo quanto os gregos individuais. Na verdade, os reis persas Ciro, Cambises, Dario e Xerxes, bem como o primo de Xerxes, Mardônio, figuram ainda mais amplamente na narrativa do que o general ateniense Temístocles ou o rei espartano Leônidas. Em uma escala maior, toda a estrutura das Histórias é construída sobre o nascimento, crescimento e verificação do império persa. Os persas são a força motriz da história, e o avanço da narrativa está inextricavelmente ligado aos seus esforços para expandir seu império. Dificilmente pode ser uma coincidência que tanto a primeira (1.1-4) quanto a última (9.122) narrativas nesta obra massiva sejam focalizadas pelos olhos dos persas.

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Tinea Corporis

Tinea corporis refere-se a uma dermatofitose ou infecção fúngica superficial da pele, exceto nas mãos, pés, couro cabeludo, rosto ou virilha.2 Esta condição também é comumente referida como micose, um nome impróprio que decorre da aparência anular que se acreditava ser ser causada por vermes invasivos. As principais causas pertencem a três gêneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. A causa mais comum de tinea corporis nos Estados Unidos é a infecção por Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes e Microsporum canis .1 Todos os dermatófitos são aeróbios e compartilham a capacidade de assimilar a queratina, permitindo-lhes penetrar nas camadas queratinizadas de o estrato córneo. 3, 4

Os seres humanos podem ser infectados com tinea corporis através do contato próximo com pessoas infectadas, animais ou solo.4 Ocasionalmente, pode ocorrer autoinoculação de unhas, couro cabeludo ou pés infectados.1 O pico de incidência de infecção é após a puberdade, embora os pacientes possam se apresentar no período pré-adolescente .4 Não há predileção sexual.3 O clima e os hábitos pessoais são os principais determinantes dessas infecções.3 As infecções fúngicas são facilitadas por ambientes quentes e úmidos (como chuveiros públicos e piscinas) e pelo compartilhamento de toalhas, roupas e artigos de higiene. O uso prolongado de corticosteroides sistêmicos pode tornar uma pessoa mais vulnerável a infecções fúngicas como esta.4

Os pacientes apresentam pápulas ou placas eritematosas bem demarcadas na pele.2 Os pacientes podem notar que essas lesões aumentaram gradualmente ao longo do tempo.1 As bordas representam a borda ativa da lesão e podem ser elevadas ou descamativas3 (Figura 1).

PREPARAÇÃO DE KOH

Um diagnóstico preciso requer a demonstração do fungo usando uma preparação de lâmina microscópica de hidróxido de potássio (KOH). Usando uma lâmina de bisturi, as escamas são raspadas na borda ativa da lesão, com especial cuidado para não causar dor ou sangramento. A amostra é transferida para uma lâmina de vidro e uma lamela é colocada no topo para proteger a amostra. É adicionada uma gota de 10 a 15 por cento de KOH, com ou sem dimetilsulfóxido (DMSO Rimso-50). A amostra é então suavemente aquecida. As amostras preparadas com DMSO não requerem aquecimento. O superaquecimento ou fervura da amostra pode causar a cristalização do KOH, o que leva a artefatos.

Primeiro, a amostra deve ser examinada sob ampliação de baixa potência. O KOH e o calor dissolvem a membrana celular dos queratinócitos, deixando para trás hifas septadas de fácil visualização, que são longas e podem ser retas ou onduladas. Essas estruturas também podem se ramificar e geralmente têm um diâmetro uniforme. Se as preparações repetidas de KOH forem negativas em um paciente com suspeita clínica de infecção por dermatófito, as culturas de fungos são recomendadas. As culturas podem levar de duas a quatro semanas para crescer.

TRATAMENTO DE TINEA CORPORIS

Embora o tratamento da tinea corporis possa ser relativamente simples, os pacientes devem prevenir a reinfecção tratando ou evitando solo, animais e pessoas contaminados. Vários agentes antifúngicos tópicos e sistêmicos estão disponíveis.1 Geralmente, é melhor tentar o tratamento tópico primeiro. Imidazóis tópicos, como clotrimazol (Lotrimin) e miconazol (Monistat), e alilaminas, como naftifina (Naftin), terbinafina (Lamisil) e butenafina (Mentax), são geralmente eficazes no tratamento de lesões localizadas.1, 4

O uso de antifúngicos sistêmicos pode ser considerado em pacientes com as seguintes condições: tinha do corpo resistente ou intolerante à terapia tópica incapacitante ou doença extensa, infecção crônica, imunossupressão primária ou secundária e dermatofitose de áreas hiperceratóticas, como palmas das mãos e plantas dos pés.4 Entre os antifúngicos sistêmicos disponíveis, griseofulvina (Grisactina), terbinafina e itraconazol (Sporanox) são eficazes.1 Embora o cetoconazol (Nizoral) seja eficaz, tem efeitos colaterais potencialmente perigosos, como lesão hepática e inibição de esterol.1, 2 O curso normal de terapia oral para tinea corporis é de duas semanas. Infelizmente, os agentes antifúngicos sistêmicos podem ser caros e ter algumas interações medicamentosas.1


CONCLUSÃO

A infecção recorrente ou persistente é uma das principais manifestações da imunodeficiência primária. Embora a maioria das crianças com infecção recorrente tenha uma imunidade normal, é importante estar vigilante nessa população para infecções invulgarmente frequentes ou graves. O envolvimento precoce de um imunologista clínico em casos de suspeita de imunodeficiência é crucial, pois a investigação e o tratamento precoces de uma criança com imunodeficiência primária subjacente podem prevenir danos significativos aos órgãos-alvo e melhorar a sobrevida e as perspectivas em longo prazo.


Biográfico / Histórico

O curso introdutório de Pope em 1938 em Ética Social foi descrito da seguinte forma no Bulletin of Yale University Divinity School: ". Um exame, à luz de fatos sociológicos, de problemas contemporâneos de indústria, raça, distribuição de propriedade, família, etc., e uma consideração das implicações sociais e éticas de várias formas de organização econômica e política. Propostas seculares para reconstrução social [são] investigadas, e atenção especial dedicada à relevância da ética cristã para a ordem social. "

Neste curso, e em outros como "Sistemas Sociais Contemporâneos", "A Igreja e as Classes Sociais", "A Igreja e o Trabalho" e "Cristianismo e Comunismo", Pope e seus alunos abordaram questões sociais de perspectivas descritivas e analíticas , envolvendo áreas temáticas tanto como questões e eventos sociais distintos, quanto como fenômenos abrangentes que afetam o caráter da sociedade americana. Pope sistematicamente coletou materiais de fontes primárias de centenas de organizações diferentes e sobre muitos tópicos diferentes para apoiar seu ensino - materiais tão abrangentes quanto jornais diários de campos de realocação da Segunda Guerra Mundial para nipo-americanos, propaganda anti-semita virulenta, uma história em quadrinhos que descreve o possível destino da América sob o comunismo e literatura a favor e contra o programa de seguro saúde nacional proposto pelo presidente Truman em 1948.


Diagnóstico diferencial

Ao avaliar um paciente com dor abdominal aguda, o médico deve se concentrar nas condições comuns que causam dor abdominal, bem como nas condições mais graves. A localização da dor deve orientar a avaliação (Tabela 1). Para alguns diagnósticos, como apendicite, a localização da dor tem um valor preditivo muito forte.

Um diagnóstico final geralmente não é feito na primeira consulta ambulatorial, portanto, é fundamental começar a avaliação excluindo doenças graves (por exemplo, doenças vasculares, como dissecção aórtica e isquemia mesentérica) e condições cirúrgicas (por exemplo, apendicite, colecistite). Os médicos também devem levar em consideração as condições da parede abdominal, como tensão muscular ou herpes-zóster, porque costumam ser mal diagnosticados.

Diagnóstico diferencial selecionado de dor abdominal

Biliar: colecistite, colelitíase, colangite

Colônico: colite, diverticulite

Hepático: abscesso, hepatite, massa

Pulmonar: pneumonia, êmbolo

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Biliar: colecistite, colelitíase, colangite

Cardíaco: infarto do miocárdio, pericardite

Gástrico: esofagite, gastrite, úlcera péptica

Pancreático: massa, pancreatite

Vascular: dissecção aórtica, isquemia mesentérica

Cardíaco: angina, infarto do miocárdio, pericardite

Gástrico: esofagite, gastrite, úlcera péptica

Pancreático: massa, pancreatite

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Vascular: dissecção aórtica, isquemia mesentérica

Colônico: apendicite precoce

Gástrico: esofagite, gastrite, úlcera péptica, massa ou obstrução do intestino delgado

Vascular: dissecção aórtica, isquemia mesentérica

Cólon: apendicite, colite, diverticulite, IBD, IBS

Ginecológica: gravidez ectópica, miomas, massa ovariana, torção, DIP

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Cólon: apendicite, colite, diverticulite, IBD, IBS

Ginecológica: gravidez ectópica, miomas, massa ovariana, torção, DIP

Renal: cistite, nefrolitíase, pielonefrite

Cólon: colite, diverticulite, IBD, IBS

Ginecológica: gravidez ectópica, miomas, massa ovariana, torção, DIP

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Parede abdominal: herpes zoster, tensão muscular, hérnia

Outros: obstrução intestinal, isquemia mesentérica, peritonite, abstinência de narcóticos, crise falciforme, porfiria, DII, envenenamento por metais pesados

IBD = doença inflamatória do intestino IBS = síndrome do intestino irritável PID = doença inflamatória pélvica.

Diagnóstico diferencial selecionado de dor abdominal

Biliar: colecistite, colelitíase, colangite

Colônico: colite, diverticulite

Hepático: abscesso, hepatite, massa

Pulmonar: pneumonia, êmbolo

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Biliar: colecistite, colelitíase, colangite

Cardíaco: infarto do miocárdio, pericardite

Gástrico: esofagite, gastrite, úlcera péptica

Pancreático: massa, pancreatite

Vascular: dissecção aórtica, isquemia mesentérica

Cardíaco: angina, infarto do miocárdio, pericardite

Gástrico: esofagite, gastrite, úlcera péptica

Pancreático: massa, pancreatite

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Vascular: dissecção aórtica, isquemia mesentérica

Colônico: apendicite precoce

Gástrico: esofagite, gastrite, úlcera péptica, massa ou obstrução do intestino delgado

Vascular: dissecção aórtica, isquemia mesentérica

Cólon: apendicite, colite, diverticulite, IBD, IBS

Ginecológica: gravidez ectópica, miomas, massa ovariana, torção, DIP

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Cólon: apendicite, colite, diverticulite, IBD, IBS

Ginecológica: gravidez ectópica, miomas, massa ovariana, torção, DIP

Renal: cistite, nefrolitíase, pielonefrite

Cólon: colite, diverticulite, IBD, IBS

Ginecológica: gravidez ectópica, miomas, massa ovariana, torção, DIP

Renal: nefrolitíase, pielonefrite

Parede abdominal: herpes zoster, tensão muscular, hérnia

Outros: obstrução intestinal, isquemia mesentérica, peritonite, abstinência de narcóticos, crise falciforme, porfiria, DII, envenenamento por metais pesados

IBD = doença inflamatória do intestino IBS = síndrome do intestino irritável PID = doença inflamatória pélvica.


Exame físico

O exame físico serve principalmente para excluir a possibilidade de outras causas de cefaleia.

Os sinais vitais devem ser normais.

Exame neurológico normal

Sensibilidade pode ser induzida no couro cabeludo ou pescoço, mas nenhum outro achado de exame físico positivo deve ser observado.

A dor não deve ser provocada nas artérias temporais ou zonas de gatilho positivas.

Alguns pacientes com cefaleia por tensão occipital podem ficar muito sensíveis quando os músculos cervicais superiores são palpados.

A dor associada à flexão do pescoço e ao alongamento dos músculos paracervicais deve ser diferenciada da rigidez da nuca associada à irritação meníngea.

Referências

The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cefaléia. 2013 Jul. 33 (9): 629-808. [Medline].

Kiran U, Behari M, et al. O efeito do relaxamento autogênico na cefaleia tensional crônica e na modulação do cortisol. Indiano J Anaesth. 2005. 49(6):474-8.

Bendtsen L, Fumal A, Schoenen J. Cefaléia do tipo tensional: mecanismos. Handb Clin Neurol. 2010. 97: 359-66. [Medline].

Bezov D, Ashina S, Jensen R, Bendtsen L. Estudos de percepção da dor em cefaléia do tipo tensional. Dor de cabeça. 2011 fev. 51 (2): 262-71. [Medline].

Anderson, P. Tension-Type Headaches Linked to Neck Weakness. Medscape Medical News. Disponível em http://www.medscape.com/viewarticle/844414#vp_1. 8 de maio de 2015 Acesso: 4 de setembro de 2015.

Madsen BK, Søgaard K, Andersen LL, Skotte JH, Jensen RH. Força muscular do pescoço e ombro em pacientes com cefaleia do tipo tensional: um estudo caso-controle. Cefaléia. 1 de abril de 2015 [Medline].

Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton RB, Scher AI, et al. (2007) O fardo global da cefaléia: uma documentação da prevalência da cefaléia e incapacidade em todo o mundo. Cephalalgia 27: 193-210.

Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Anos vividos com deficiência (YLDs) por 1160 sequelas de 289 doenças e lesões 1990-2010: uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2010. Lanceta. 15 de dezembro de 2012. 380 (9859): 2163-96. [Medline].

Burch RC, Loder S, Loder E, Smitherman TA. A prevalência e o peso da enxaqueca e dor de cabeça severa nos Estados Unidos: estatísticas atualizadas de estudos de vigilância sanitária do governo. Dor de cabeça. Janeiro de 2015, 55 (1): 21-34. [Medline].

Russell MB. Cefaléia do tipo tensional em 40 anos de idade: uma amostra populacional dinamarquesa de 4.000. J dor de cabeça. 6 (6) de dezembro de 2005: 441-7. [Medline].

[Diretriz] Martin V, Elkind A. Diagnóstico e classificação de transtornos de cefaleia primária. In: Padrões de atendimento para diagnóstico e tratamento de cefaléia. Chicago (IL): National Headache Foundation 2004. [Texto completo].

[Diretriz] Ruoff G, Urban G. Tratamento da cefaléia primária: cefaléia do tipo tensional episódica. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation 2004. [Full Text].

Rains JC, Penzien DB, McCrory DC, Gray RN. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique. Headache. 2005 May. 45 Suppl 2:S92-109. [Medline].

Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21. CD007587. [Medline]. [Full Text].

Moraska A, Chandler C. Changes in Psychological Parameters in Patients with Tension-type Headache Following Massage Therapy: A Pilot Study. J Man Manip Ther. 2009. 17(2):86-94. [Medline]. [Full Text].

Toro-Velasco C, Arroyo-Morales M, Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA, Barrero-Hernández FJ. Short-term effects of manual therapy on heart rate variability, mood state, and pressure pain sensitivity in patients with chronic tension-type headache: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Sep. 32(7):527-35. [Medline].

Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010 Nov. 17 (11):1318-25. [Medline].

Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol. 2008 Jan. 7(1):70-83. [Medline].

Merikangas KR, Cui L, Richardson AK, Isler H, Khoromi S, Nakamura E, et al. Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study. BMJ. 2011 Aug 25. 343:d5076. [Medline]. [Full Text].

Silver N. Headache (chronic tension-type). Am Fam Physician. 2007 Jul 1. 76(1):114-6. [Medline]. [Full Text].

Ozkurt B, Cinar O, Cevik E, Acar AY, Arslan D, Eyi EY, et al. Efficacy of high-flow oxygen therapy in all types of headache: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Emerg Med. 2012 May 2. [Medline].


42 CFR § 489.24 - Special responsibilities of Medicare hospitals in emergency cases.

(1) In the case of a hospital that has an emergency department, if an individual (whether or not eligible for Medicare benefits and regardless of ability to pay) “comes to the emergency department”, as defined in paragraph (b) of this section, the hospital must -

(i) Provide an appropriate medical screening examination within the capability of the hospital's emergency department, including ancillary services routinely available to the emergency department, to determine whether or not an emergency medical condition exists. The examination must be conducted by an individual(s) who is determined qualified by hospital bylaws or rules and regulations and who meets the requirements of § 482.55 of this chapter concerning emergency services personnel and direction and

(ii) If an emergency medical condition is determined to exist, provide any necessary stabilizing treatment, as defined in paragraph (d) of this section, or an appropriate transfer as defined in paragraph (e) of this section. If the hospital admits the individual as an inpatient for further treatment, the hospital's obligation under this section ends, as specified in paragraph (d)(2) of this section.

(i) When a waiver has been issued in accordance with section 1135 of the Act that includes a waiver under section 1135(b)(3) of the Act, sanctions under this section for an inappropriate transfer or for the direction or relocation of an individual to receive medical screening at an alternate location do not apply to a hospital with a dedicated emergency department if the following conditions are met:

(A) The transfer is necessitated by the circumstances of the declared emergency in the emergency area during the emergency period.

(B) The direction or relocation of an individual to receive medical screening at an alternate location is pursuant to an appropriate State emergency preparedness plan or, in the case of a public health emergency that involves a pandemic infectious disease, pursuant to a State pandemic preparedness plan.

(C) The hospital does not discriminate on the basis of an individual's source of payment or ability to pay.

(D) The hospital is located in an emergency area during an emergency period, as those terms are defined in section 1135(g)(1) of the Act.

(E) There has been a determination that a waiver of sanctions is necessary.

(ii) A waiver of these sanctions is limited to a 72-hour period beginning upon the implementation of a hospital disaster protocol, except that, if a public health emergency involves a pandemic infectious disease (such as pandemic influenza), the waiver will continue in effect until the termination of the applicable declaration of a public health emergency, as provided under section 1135(e)(1)(B) of the Act.

(b) Definitions. As used in this subpart -

Capacity means the ability of the hospital to accommodate the individual requesting examination or treatment of the transferred individual. Capacity encompasses such things as numbers and availability of qualified staff, beds and equipment and the hospital's past practices of accommodating additional patients in excess of its occupancy limits.

Comes to the emergency department means, with respect to an individual who is not a patient (as defined in this section), the individual -

(1) Has presented at a hospital's dedicated emergency department, as defined in this section, and requests examination or treatment for a medical condition, or has such a request made on his or her behalf. In the absence of such a request by or on behalf of the individual, a request on behalf of the individual will be considered to exist if a prudent layperson observer would believe, based on the individual's appearance or behavior, that the individual needs examination or treatment for a medical condition

(2) Has presented on hospital property, as defined in this section, other than the dedicated emergency department, and requests examination or treatment for what may be an emergency medical condition, or has such a request made on his or her behalf. In the absence of such a request by or on behalf of the individual, a request on behalf of the individual will be considered to exist if a prudent layperson observer would believe, based on the individual's appearance or behavior, that the individual needs emergency examination or treatment

(3) Is in a ground or air ambulance owned and operated by the hospital for purposes of examination and treatment for a medical condition at a hospital's dedicated emergency department, even if the ambulance is not on hospital grounds. However, an individual in an ambulance owned and operated by the hospital is not considered to have “come to the hospital's emergency department” if -

(i) The ambulance is operated under communitywide emergency medical service (EMS) protocols that direct it to transport the individual to a hospital other than the hospital that owns the ambulance for example, to the closest appropriate facility. In this case, the individual is considered to have come to the emergency department of the hospital to which the individual is transported, at the time the individual is brought onto hospital property

(ii) The ambulance is operated at the direction of a physician who is not employed or otherwise affiliated with the hospital that owns the ambulance or

(4) Is in a ground or air nonhospital-owned ambulance on hospital property for presentation for examination and treatment for a medical condition at a hospital's dedicated emergency department. However, an individual in a nonhospital-owned ambulance off hospital property is not considered to have come to the hospital's emergency department, even if a member of the ambulance staff contacts the hospital by telephone or telemetry communications and informs the hospital that they want to transport the individual to the hospital for examination and treatment. The hospital may direct the ambulance to another facility if it is in “diversionary status,” that is, it does not have the staff or facilities to accept any additional emergency patients. If, however, the ambulance staff disregards the hospital's diversion instructions and transports the individual onto hospital property, the individual is considered to have come to the emergency department.

Dedicated emergency department means any department or facility of the hospital, regardless of whether it is located on or off the main hospital campus, that meets at least one of the following requirements:

(1) It is licensed by the State in which it is located under applicable State law as an emergency room or emergency department

(2) It is held out to the public (by name, posted signs, advertising, or other means) as a place that provides care for emergency medical conditions on an urgent basis without requiring a previously scheduled appointment or

(3) During the calendar year immediately preceding the calendar year in which a determination under this section is being made, based on a representative sample of patient visits that occurred during that calendar year, it provides at least one-third of all of its outpatient visits for the treatment of emergency medical conditions on an urgent basis without requiring a previously scheduled appointment.

Emergency medical condition means -

(1) A medical condition manifesting itself by acute symptoms of sufficient severity (including severe pain, psychiatric disturbances and/or symptoms of substance abuse) such that the absence of immediate medical attention could reasonably be expected to result in -

(i) Placing the health of the individual (or, with respect to a pregnant woman, the health of the woman or her unborn child) in serious jeopardy

(ii) Serious impairment to bodily functions or

(iii) Serious dysfunction of any bodily organ or part or

(2) With respect to a pregnant woman who is having contractions -

(i) That there is inadequate time to effect a safe transfer to another hospital before delivery or

(ii) That transfer may pose a threat to the health or safety of the woman or the unborn child.

Hospital includes a critical access hospital as defined in section 1861(mm)(1) of the Act.

Hospital property means the entire main hospital campus as defined in § 413.65(b) of this chapter, including the parking lot, sidewalk, and driveway, but excluding other areas or structures of the hospital's main building that are not part of the hospital, such as physician offices, rural health centers, skilled nursing facilities, or other entities that participate separately under Medicare , or restaurants, shops, or other nonmedical facilities.

Hospital with an emergency department means a hospital with a dedicated emergency department as defined in this paragraph (b).

Inpatient means an individual who is admitted to a hospital for bed occupancy for purposes of receiving inpatient hospital services as described in § 409.10(a) of this chapter with the expectation that he or she will remain at least overnight and occupy a bed even though the situation later develops that the individual can be discharged or transferred to another hospital and does not actually use a hospital bed overnight.

Labor means the process of childbirth beginning with the latent or early phase of labor and continuing through the delivery of the placenta. A woman experiencing contractions is in true labor unless a physician, certified nurse-midwife, or other qualified medical person acting within his or her scope of practice as defined in hospital medical staff bylaws and State law, certifies that, after a reasonable time of observation, the woman is in false labor.

Participating hospital means (1) a hospital or (2) a critical access hospital as defined in section 1861(mm)(1) of the Act that has entered into a Medicare provider agreement under section 1866 of the Act.

(1) An individual who has begun to receive outpatient services as part of an encounter, as defined in § 410.2 of this chapter, other than an encounter that the hospital is obligated by this section to provide

(2) An individual who has been admitted as an inpatient, as defined in this section.

Stabilized means, with respect to an “emergency medical condition” as defined in this section under paragraph (1) of that definition, that no material deterioration of the condition is likely, within reasonable medical probability, to result from or occur during the transfer of the individual from a facility or, with respect to an “emergency medical condition” as defined in this section under paragraph (2) of that definition, that the woman has delivered the child and the placenta.

To stabilize means, with respect to an “emergency medical condition” as defined in this section under paragraph (1) of that definition, to provide such medical treatment of the condition necessary to assure, within reasonable medical probability, that no material deterioration of the condition is likely to result from or occur during the transfer of the individual from a facility or that, with respect to an “emergency medical condition” as defined in this section under paragraph (2) of that definition, the woman has delivered the child and the placenta.

Transfer means the movement (including the discharge) of an individual outside a hospital's facilities at the direction of any person employed by (or affiliated or associated, directly or indirectly, with) the hospital, but does not include such a movement of an individual who (i) has been declared dead, or (ii) leaves the facility without the permission of any such person.

(c) Use of dedicated emergency department for nonemergency services. If an individual comes to a hospital's dedicated emergency department and a request is made on his or her behalf for examination or treatment for a medical condition, but the nature of the request makes it clear that the medical condition is not of an emergency nature, the hospital is required only to perform such screening as would be appropriate for any individual presenting in that manner, to determine that the individual does not have an emergency medical condition.

(d) Necessary stabilizing treatment for emergency medical conditions -

(1) General. Subject to the provisions of paragraph (d)(2) of this section, if any individual (whether or not eligible for Medicare benefits) comes to a hospital and the hospital determines that the individual has an emergency medical condition, the hospital must provide either -

(i) Within the capabilities of the staff and facilities available at the hospital, for further medical examination and treatment as required to stabilize the medical condition.

(ii) For transfer of the individual to another medical facility in accordance with paragraph (e) of this section.

(2) Exception: Application to inpatients.

(i) If a hospital has screened an individual under paragraph (a) of this section and found the individual to have an emergency medical condition, and admits that individual as an inpatient in good faith in order to stabilize the emergency medical condition, the hospital has satisfied its special responsibilities under this section with respect to that individual.

(ii) This section is not applicable to an inpatient who was admitted for elective (nonemergency) diagnosis or treatment.

(iii) A hospital is required by the conditions of participation for hospitals under part 482 of this chapter to provide care to its inpatients in accordance with those conditions of participation.

(3) Refusal to consent to treatment. A hospital meets the requirements of paragraph (d)(1)(i) of this section with respect to an individual if the hospital offers the individual the further medical examination and treatment described in that paragraph and informs the individual (or a person acting on the individual's behalf) of the risks and benefits to the individual of the examination and treatment, but the individual (or a person acting on the individual's behalf) does not consent to the examination or treatment. The medical record must contain a description of the examination, treatment, or both if applicable, that was refused by or on behalf of the individual. The hospital must take all reasonable steps to secure the individual's written informed refusal (or that of the person acting on his or her behalf). The written document should indicate that the person has been informed of the risks and benefits of the examination or treatment, or both.

(4) Delay in examination or treatment.

(i) A participating hospital may not delay providing an appropriate medical screening examination required under paragraph (a) of this section or further medical examination and treatment required under paragraph (d)(1) of this section in order to inquire about the individual's method of payment or insurance status.

(ii) A participating hospital may not seek, or direct an individual to seek, authorization from the individual's insurance company for screening or stabilization services to be furnished by a hospital, physician, or nonphysician practitioner to an individual until after the hospital has provided the appropriate medical screening examination required under paragraph (a) of this section, and initiated any further medical examination and treatment that may be required to stabilize the emergency medical condition under paragraph (d)(1) of this section.

(iii) An emergency physician or nonphysician practitioner is not precluded from contacting the individual's physician at any time to seek advice regarding the individual's medical history and needs that may be relevant to the medical treatment and screening of the patient, as long as this consultation does not inappropriately delay services required under paragraph (a) or paragraphs (d)(1) and (d)(2) of this section.

(iv) Hospitals may follow reasonable registration processes for individuals for whom examination or treatment is required by this section, including asking whether an individual is insured and, if so, what that insurance is, as long as that inquiry does not delay screening or treatment. Reasonable registration processes may not unduly discourage individuals from remaining for further evaluation.

(5) Refusal to consent to transfer. A hospital meets the requirements of paragraph (d)(1)(ii) of this section with respect to an individual if the hospital offers to transfer the individual to another medical facility in accordance with paragraph (e) of this section and informs the individual (or a person acting on his or her behalf) of the risks and benefits to the individual of the transfer, but the individual (or a person acting on the individual's behalf) does not consent to the transfer. The hospital must take all reasonable steps to secure the individual's written informed refusal (or that of a person acting on his or her behalf). The written document must indicate the person has been informed of the risks and benefits of the transfer and state the reasons for the individual's refusal. The medical record must contain a description of the proposed transfer that was refused by or on behalf of the individual.

(e) Restricting transfer until the individual is stabilized -

(1) General. If an individual at a hospital has an emergency medical condition that has not been stabilized (as defined in paragraph (b) of this section), the hospital may not transfer the individual unless -

(i) The transfer is an appropriate transfer (within the meaning of paragraph (e)(2) of this section) and

(A) The individual (or a legally responsible person acting on the individual's behalf) requests the transfer, after being informed of the hospital's obligations under this section and of the risk of transfer. The request must be in writing and indicate the reasons for the request as well as indicate that he or she is aware of the risks and benefits of the transfer

(B) A physician (within the meaning of section 1861(r)(1) of the Act) has signed a certification that, based upon the information available at the time of transfer, the medical benefits reasonably expected from the provision of appropriate medical treatment at another medical facility outweigh the increased risks to the individual or, in the case of a woman in labor, to the woman or the unborn child, from being transferred. The certification must contain a summary of the risks and benefits upon which it is based or

(C) If a physician is not physically present in the emergency department at the time an individual is transferred, a qualified medical person (as determined by the hospital in its by-laws or rules and regulations) has signed a certification described in paragraph (e)(1)(ii)(B) of this section after a physician (as defined in section 1861(r)(1) of the Act) in consultation with the qualified medical person, agrees with the certification and subsequently countersigns the certification. The certification must contain a summary of the risks and benefits upon which it is based.

(2) A transfer to another medical facility will be appropriate only in those cases in which -

(i) The transferring hospital provides medical treatment within its capacity that minimizes the risks to the individual's health and, in the case of a woman in labor, the health of the unborn child

(ii) The receiving facility -

(A) Has available space and qualified personnel for the treatment of the individual and

(B) Has agreed to accept transfer of the individual and to provide appropriate medical treatment

(iii) The transferring hospital sends to the receiving facility all medical records (or copies thereof) related to the emergency condition which the individual has presented that are available at the time of the transfer, including available history, records related to the individual's emergency medical condition, observations of signs or symptoms, preliminary diagnosis, results of diagnostic studies or telephone reports of the studies, treatment provided, results of any tests and the informed written consent or certification (or copy thereof) required under paragraph (e)(1)(ii) of this section, and the name and address of any on-call physician (described in paragraph (g) of this section) who has refused or failed to appear within a reasonable time to provide necessary stabilizing treatment. Other records (e.g., test results not yet available or historical records not readily available from the hospital's files) must be sent as soon as practicable after transfer and

(iv) The transfer is effected through qualified personnel and transportation equipment, as required, including the use of necessary and medically appropriate life support measures during the transfer.

(3) A participating hospital may not penalize or take adverse action against a physician or a qualified medical person described in paragraph (e)(1)(ii)(C) of this section because the physician or qualified medical person refuses to authorize the transfer of an individual with an emergency medical condition that has not been stabilized, or against any hospital employee because the employee reports a violation of a requirement of this section.

(f) Recipient hospital responsibilities. A participating hospital that has specialized capabilities or facilities (including, but not limited to, facilities such as burn units, shock-trauma units, neonatal intensive case units, or, with respect to rural areas, regional referral centers (which, for purposes of this subpart, mean hospitals meeting the requirements of referral centers found at § 412.96 of this chapter)) may not refuse to accept from a referring hospital within the boundaries of the United States an appropriate transfer of an individual who requires such specialized capabilities or facilities if the receiving hospital has the capacity to treat the individual.

(1) The provisions of this paragraph (f) apply to any participating hospital with specialized capabilities, regardless of whether the hospital has a dedicated emergency department.

(2) The provisions of this paragraph (f) do not apply to an individual who has been admitted to a referring hospital under the provisions of paragraph (d)(2)(i) of this section.

(g) Termination of provider agreement. If a hospital fails to meet the requirements of paragraph (a) through (f) of this section, CMS may terminate the provider agreement in accordance with § 489.53.

(h) Consultation with Quality Improvement Organizations (QIOs) -

(1) General. Except as provided in paragraph (h)(3) of this section, in cases where a medical opinion is necessary to determine a physician's or hospital's liability under section 1867(d)(1) of the Act, CMS requests the appropriate QIO (with a contract under Part B of title XI of the Act) to review the alleged section 1867(d) violation and provide a report on its findings in accordance with paragraph (h)(2)(iv) and (v) of this section. CMS provides to the QIO all information relevant to the case and within its possession or control. CMS, in consultation with the OIG, also provides to the QIO a list of relevant questions to which the QIO must respond in its report.

(2) Notice of review and opportunity for discussion and additional information. The QIO shall provide the physician and hospital reasonable notice of its review, a reasonable opportunity for discussion, and an opportunity for the physician and hospital to submit additional information before issuing its report. When a QIO receives a request for consultation under paragraph (h)(1) of this section, the following provisions apply -

(i) The QIO reviews the case before the 15th calendar day and makes its tentative findings.

(ii) Within 15 calendar days of receiving the case, the QIO gives written notice, sent by certified mail, return receipt requested, to the physician or the hospital (or both if applicable).

(A) The written notice must contain the following information:

(1) The name of each individual who may have been the subject of the alleged violation.

(2) The date on which each alleged violation occurred.

(3) An invitation to meet, either by telephone or in person, to discuss the case with the QIO, and to submit additional information to the QIO within 30 calendar days of receipt of the notice, and a statement that these rights will be waived if the invitation is not accepted. The QIO must receive the information and hold the meeting within the 30-day period.

(4) A copy of the regulations at 42 CFR 489.24.

(B) For purposes of paragraph (h)(2)(iii)(A) of this section, the date of receipt is presumed to be 5 days after the certified mail date on the notice, unless there is a reasonable showing to the contrary.

(iv) The physician or hospital (or both where applicable) may request a meeting with the QIO. This meeting is not designed to be a formal adversarial hearing or a mechanism for discovery by the physician or hospital. The meeting is intended to afford the physician and/or the hospital a full and fair opportunity to present the views of the physician and/or hospital regarding the case. The following provisions apply to that meeting:

(A) The physician and/or hospital has the right to have legal counsel present during that meeting. However, the QIO may control the scope, extent, and manner of any questioning or any other presentation by the attorney. The QIO may also have legal counsel present.

(B) The QIO makes arrangements so that, if requested by CMS or the OIG, a verbatim transcript of the meeting may be generated. If CMS or OIG requests a transcript, the affected physician and/or the affected hospital may request that CMS provide a copy of the transcript.

(C) The QIO affords the physician and/or the hospital an opportunity to present, with the assistance of counsel, expert testimony in either oral or written form on the medical issues presented. However, the QIO may reasonably limit the number of witnesses and length of such testimony if such testimony is irrelevant or repetitive. The physician and/or hospital, directly or through counsel, may disclose patient records to potential expert witnesses without violating any non-disclosure requirements set forth in part 476 of this chapter.

(D) The QIO is not obligated to consider any additional information provided by the physician and/or the hospital after the meeting, unless, before the end of the meeting, the QIO requests that the physician and/or hospital submit additional information to support the claims. The QIO then allows the physician and/or the hospital an additional period of time, not to exceed 5 calendar days from the meeting, to submit the relevant information to the QIO.

(v) Within 60 calendar days of receiving the case, the QIO must submit to CMS a report on the QIO's findings. CMS provides copies to the OIG and to the affected physician and/or the affected hospital. The report must contain the name of the physician and/or the hospital, the name of the individual, and the dates and times the individual arrived at and was transferred (or discharged) from the hospital. The report provides expert medical opinion regarding whether the individual involved had an emergency medical condition, whether the individual's emergency medical condition was stabilized, whether the individual was transferred appropriately, and whether there were any medical utilization or quality of care issues involved in the case.

(vi) The report required under paragraph (h)(2)(v) of this section should not state an opinion or conclusion as to whether section 1867 of the Act or § 489.24 has been violated.

(3) If a delay would jeopardize the health or safety of individuals or when there was no screening examination, the QIO review described in this section is not required before the OIG may impose civil monetary penalties or an exclusion in accordance with section 1867(d)(1) of the Act and 42 CFR part 1003 of this title.

(4) If the QIO determines after a preliminary review that there was an appropriate medical screening examination and the individual did not have an emergency medical condition, as defined by paragraph (b) of this section, then the QIO may, at its discretion, return the case to CMS and not meet the requirements of paragraph (h) except for those in paragraph (h)(2)(v).

(i) Release of QIO assessments. Upon request, CMS may release a QIO assessment to the physician and/or hospital, or the affected individual, or his or her representative. The QIO physician's identity is confidential unless he or she consents to its release. (See §§ 476.132 and 476.133 of this chapter.)

(j) Availability of on-call physicians. In accordance with the on-call list requirements specified in § 489.20(r)(2), a hospital must have written policies and procedures in place -

(1) To respond to situations in which a particular specialty is not available or the on-call physician cannot respond because of circumstances beyond the physician's control and

(2) To provide that emergency services are available to meet the needs of individuals with emergency medical conditions if a hospital elects to -

(i) Permit on-call physicians to schedule elective surgery during the time that they are on call

(ii) Permit on-call physicians to have simultaneous on-call duties and

(iii) Participate in a formal community call plan. Notwithstanding participation in a community call plan, hospitals are still required to perform medical screening examinations on individuals who present seeking treatment and to conduct appropriate transfers. The formal community plan must include the following elements:

(A) A clear delineation of on-call coverage responsibilities that is, when each hospital participating in the plan is responsible for on-call coverage.

(B) A description of the specific geographic area to which the plan applies.

(C) A signature by an appropriate representative of each hospital participating in the plan.

(D) Assurances that any local and regional EMS system protocol formally includes information on community on-call arrangements.

(E) A statement specifying that even if an individual arrives at a hospital that is not designated as the on-call hospital, that hospital still has an obligation under § 489.24 to provide a medical screening examination and stabilizing treatment within its capability, and that hospitals participating in the community call plan must abide by the regulations under § 489.24 governing appropriate transfers.

(F) An annual assessment of the community call plan by the participating hospitals.


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